La mutuelle santé est un contrat que vous pouvez souscrire auprès d’un assureur en complément du remboursement de l’Assurance Maladie. Dans le langage courant, la mutuelle et la complémentaire santé désignent la même chose. Cependant, techniquement parlant, une mutuelle est une association à but non lucratif qui offre une complémentaire santé à ses adhérents.
Le remboursement de vos soins médicaux est composé du remboursement de la Sécurité sociale et du remboursement de votre mutuelle. La Sécurité sociale prend en charge une partie des dépenses de santé de tous les Français, mais les prix des soins médicaux ne sont pas toujours couverts intégralement. Le montant remboursé par l’Assurance Maladie dépend de l’acte médical et du tarif de convention associé à cet acte, qui est généralement de 70 %. Les 30 % restants représentent ce que l’on appelle le ticket modérateur, c’est-à-dire votre reste à charge.
Que prennent en charge les mutuelles santé?
Les mutuelles santé remboursent le complément de la base de remboursement. Si vos garanties sont de 100 %, vous serez remboursé à hauteur de ce montant. Si vous avez des dépassements d’honoraires, il vous faudra un niveau de garantie supérieur à 100 % pour réduire votre reste à charge à la participation forfaitaire de 1 €.
Il y a aussi ce qu’on appelle le délai de carence, pendant lequel vous ne pouvez pas prétendre au remboursement de vos frais de santé. Ce délai concerne principalement les postes de soins coûteux, comme les soins dentaires. La mutuelle préfère que vous ayez cotisé un peu avant de vous rembourser. Le délai de carence commence à courir le jour de la souscription et peut durer jusqu’à plusieurs mois.
Les garanties de mutuelles santé sont généralement exprimées en pourcentage ou en euros. Le pourcentage se réfère à la base de remboursement. Par exemple, une garantie de 100 % signifie que vous serez remboursé intégralement du tarif de convention, qui est généralement de 70 %. Cependant, la mutuelle ne vous remboursera que les 30 % restants, car les 70 % sont déjà remboursés par la Sécurité sociale.
Si les garanties sont exprimées en euros, elles correspondent au montant que la mutuelle vous remboursera directement. Le remboursement de la Sécurité sociale n’est pas pris en compte.
Il est important de noter que même si vous avez une garantie de 100 %, cela ne signifie pas que vous serez complètement remboursé pour tous vos frais de santé. Cela signifie seulement que vous serez remboursé à 100 % du tarif de convention. Si les professionnels de santé pratiquent des dépassements d’honoraires, ces frais supplémentaires ne seront pas couverts par votre mutuelle.
Quelles sont les garanties d’un contrat d’une complémentaire santé?
Voici les principales garanties proposées par les mutuelles santé :
Soins dentaires : cela inclut les soins dentaires courants ainsi que les prothèses dentaires.
Soins optiques : cela concerne les frais liés aux lunettes ou lentilles de contact.
Soins courants : cela inclut les consultations de médecins généralistes et spécialistes, les examens médicaux, les frais de pharmacie, etc.
Dépassements d’honoraires : cela couvre les frais supplémentaires que peuvent pratiquer certains professionnels de santé.
Audioprothèses : cela concerne les appareils auditifs.
Extras : cela inclut des options supplémentaires, comme la téléconsultation ou les frais de transport pour les consultations.
Hospitalisation : cela couvre les frais liés à une hospitalisation, en cas d’imprévu ou de besoin d’une intervention chirurgicale.
Il est important de bien comprendre les garanties proposées par votre mutuelle santé afin de choisir un contrat qui répond à vos besoins. Par exemple, si vous avez besoin de prothèses dentaires coûteuses, il vous faudra une garantie adaptée pour réduire votre reste à charge. Si vous avez peu de besoins en matière de santé, vous pouvez vous tourner vers la réforme du 100 % Santé, qui permet d’obtenir certains équipements de santé à moindre coût. Cependant, tous les contrats ne donnent pas accès à cette réforme, il est donc important de vérifier les garanties proposées par votre mutuelle.